PrzeglÄ…d prasy medycznej
AmbicjÄ… tej rubryki nie jest dokonanie kompletnego przeglÄ…du piÅ›miennictwa. WrÄ™cz przeciwnie, intencjÄ… jej autorów jest zasugerowanie czytelnikom ich zdaniem wartoÅ›ciowych lektur, jest to wiÄ™c przeglÄ…d wysoce wybiórczy, rzekÅ‚bym nawet tendencyjny. W odróżnieniu od dziesiÄ…tek innych tego typu przeglÄ…dów zamieszczanych w czasopismach, witrynach internetowych, autorzy otwarcie przyznajÄ… siÄ™, iż rubryka ta ma charakter subiektywny. Walorem jej może być natomiast to, że nie sugerujemy listy kilkudziesiÄ™ciu artykuÅ‚ów, wartych przejrzenia, a co najwyżej 5 - 6 spoÅ›ród ważnych.
Effects of long-term treatment with angintensirfconvertingenzyme inhibitors in the presence or absence of aspirin: a systematic review. Koon K Teo, Salim Yusuf, Marc Pfeffer, Lars Kober, Alistair Hall, Janice Pogue, Roberto Latini, Rory Collins for the ACE Inhibitors Collaborative Group Lancet 2002; 360; 1037-1043
Nie rozstrzygniÄ™to dotÄ…d jednoznacznie (a jest to trudne ze wzglÄ™dów etycznych), na ile potencjalna interakcja miÄ™dzy inhibitorami konwertazy angotenzyny (ACI) (powodujÄ…cymi wazodulatacjÄ™ poprzez zmniejszenie stężenia angotenzyny II i wzrost bradykininy), a aspirynÄ… (dziaÅ‚ajÄ…cÄ… wazokonstrykcyjnie poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn) ma znacznie praktyczne. Spostrzeżenia z retrospektywnej analizy badania SOLVED (i kilku innych badaÅ„) byÅ‚y w tym wzglÄ™dzie niepokojÄ…ce. Leczenie aspirynÄ… chorych po zawale serca jest postÄ™powaniem standardowym, dla inhibitorów konwertazy wskazania ulegajÄ… szybkiemu rozszerzeniu. Czy pacjent z niewydolnoÅ›ciÄ… serca o etiologii niedokrwiennej powinien być nadal leczony aspirynÄ…? Autorzy dokonali meta-analizy danych 22 060 chorych z 6 dużych badaÅ„ prospektywnych, w których oceniano efekty leczenia ACI: SOLVD część prewencyjna i lecznicza, SAV>;, AIRE, TRACE, and HOPE. Badano czÄ™stość wystÄ™powania zÅ‚ożonego punktu koÅ„cowego (Å›mierć, zawaÅ‚ serca, udar mózgu, hospitalizacja z powodu nasilenia niewydolnoÅ›ci serca i konieczność rewaskularyzacji) u chorych leczonych ACI w zależnoÅ›ci od tego czy byli równoczeÅ›nie leczeni aspirynÄ….
Wyniki dokonanej meta-analizy wskazujÄ…, iż nie ma różnic w redukcji czÄ™stoÅ›ci wystÄ™powania opisanego punktu koÅ„cowego w zależnoÅ›ci od leczenia ACI z dodatkiem aspiryny lub bez tego leku (p=0-15). Różnica pojawia siÄ™ natomiast w odniesieniu do czÄ™stoÅ›ci zawaÅ‚ów (interakcja p=0-01). Redukcja ryzyka przy leczeniu ACI wyniosÅ‚a 22 % w porównaniu do placebo (p<0~0001), niezależnie od stosowania aspiryny (wspóÅ‚czynnik ryzyka 480, [99% CI D·73-0~88]) i nie leczonych (wspóÅ‚czynnik ryzyka 0-71 [99% CI 0-62-0-81]. Mild renal insufticiencv is associated with increased cardiovaseular mortality; The Hoorn Study Ronald M.A. Å‚icnry, Pict J. Kostense, Griet Bos, Jacqueline M. Dekker, Giel Nijpels, Robert J. Heine, Lex M. Bouter, and Coen D.A. Stehouwer Kidney International 2002, 62:1402. Zmniejszanie siÄ™ filtracji kłębuszkowej towarzyszy starzeniu siÄ™ (utrata okoÅ‚o 1 ml/min rocznie). 7.naczÄ…cy odsetek ludzi starszych ma zatem istotnie obniżonÄ… filtracjÄ™ kłębuszkowÄ…. PrzewlekÅ‚ej zaawansowanej niewydolnoÅ›ci nerek towarzyszy bardzo wysoka Å›miertelność z przyczyn sercowo - naczyniowych. ZwiÄ…zek natomiast Å‚agodnej niewydolnoÅ›ci nerek ze Å›miertelnoÅ›ciÄ… sercowo - naczyniowÄ… nie jest jednoznacznie ustalony, zwÅ‚aszcza po uwzglÄ™dnieniu innych uznanych czynników ryzyka Ostatnie lata znacznie poszerzyÅ‚y możliwoÅ›ci nefroprotekcji (ACI, inhibitory Ang II). W Å›wietle tych nowych możliwoÅ›ci niniejsze badanie wydaje siÄ™ szczególnie interesujÄ…ce. k) Autorzy poddali prospektywnej, ponad 10 letniej obserwacji grupÄ™ 631 osób w wieku 50 do 75 lat W tym czasie zmarÅ‚o 117 osób (50 z przyczyn sercowo - naczyniowych). WyjÅ›ciowÄ… czynność nerek okreÅ›lano badajÄ…c stężenie kreatyniny, klirens kreatyniny (metodÄ… Cockcrofta-Gaulta) i filtracjÄ™ kłębuszkowÄ… (wzór Levey) i wielkoÅ›ci te wynosiÅ‚y odpowiednio: 91.7 - 19.0 pmol/L, 72.5 ~ 13.7 mLJmin/1.73 m2:i 67.8 - 12.1 mL/min/1.73m2. Ustalono, że ryzyko sercowo naczyniowe roÅ›nie wraz z pogarszaniem siÄ™ czynnoÅ›ci nerek i to niezależnie od innych czynników ryzyka. WzglÄ™dne wspóÅ‚czynniki ryzyka wynosiÅ‚y: 1.11 (1.07 to 1.16) na 5 p.mol/L wzrostu stężenia kreatyniny, 1.15 ( 1.0 1 to 1.31 ) na każde 5 mL/min/ 1.73 m2 spadku klirensu kreatyniny i 1.26 (1.12 to 1.42) na każde 5 mL/min/1.73 m2 spadku filtracji kłębuszkowej.Wyniki byiy podobne u chorych z cukrzycÄ… I nadciÅ›nieniem, jak I dla chorych bez tych schorzeÅ„.
Badania te sugerujÄ…, iż skuteczna nefroprotekcja oznaczać może skuteczniejszÄ… kardioprotekcjÄ™. Relatywna prostota wzorów Cockcrofta-Gaulta czy Levey daje możliwość bardziej precyzyjne stratyfikacji chorych pod wzglÄ™dem ryzyka sercowo - naczyniowego.
Piotr Rozentryt
Tiklopidyna czy clopidogrel?
1. Superior clinical efficacy of clopidogrel to ciclopodine affer succesful coronary stenting: a meta-analysis of published studies (G.Casella, F.Ottani, A.Capecchi, P.Sangiorgio, P.C. Pavesi, D.Bracchetti) ESC Congress 2002 Berlin, Poster Display VI, Abstract: P 3687 European Heart Journal Vol4, Abstr.Suppl. August 2002, page 721
2. A randomized comparison of clopidogrel and aspirin versus ticlopidine and aspirin the placement of coronary-artery stents. ( C. Mueller, H.Roskamm, P.Hunziker, S.Marsch, A.P. Perruchoud, F.J.Neumann, H.J.Buettner) ESG Gongress 2002, Berlin, Poster Display IV, Abstract: P 2253 European Heart Journal Vol 4, Abstr. Suppl August 2002 page 435
3. Is clopidogrel inferior to ticlopidine ine preventing subacute stent thrombosis ? ( P.Wenaweser, M.Rotter, S.Windecker, C. Seiler, O.M.Hess, B.Meier, F.R.Eberli ESC Congress, Berlin, Poster Display IV, Abstract: P 2246 European Heart Journal Vol
4. Abstr.Suppl. August 2002, page 433 Na dorocznym Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pojawiÅ‚y siÄ™ kolejne doniesienia porównujÄ…ce skuteczność ticlopidyny i clopidogrelu u chorych poddawanych angioplastyce wieÅ„cowej z implantacja stentu. Metaanaliza Casella i wsp. ( 1 ) dotyczÄ…ca jedenastu tysiÄ™cy pacjentów włączonych do różnych badaÅ„ wykazaÅ‚a brak różnicy pomiÄ™dzy dwoma pochodnymi tienopirydyny w zapobieganiu wystÄ…pieniu zgonu lub zawaÅ‚u nie zakoÅ„czonego zgonem przy istotnie mniejszej czÄ™stoÅ›ci wystÄ™powania objawów ubocznych po clopidogrelu. Obserwacja ta potwierdza uznany poglÄ…d, że oba leki sÄ… równie skuteczne a różnica pomiÄ™dzy nimi polega gÅ‚ównie na czÄ™stoÅ›ci wystÄ™powania i nasilenia objawów ubocznych.
Odmienne wyniki dotyczÄ…ce skutecznoÅ›ci obu leków w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniwym przedstawili Mueller i wsp. (2) oraz Wenaweser i wsp.(3). Mueller losowo podzieliÅ‚ 700 po implantacji stentu do grupy tiklopidyny lub clopidogrelu. W ciÄ…gu trzech lat punkt zÅ‚ożony obserwacji (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub ponowny zawaÅ‚) wystÄ…piÅ‚ dwukrotnie częściej podczas leczenia clopidogrelem (11,3% wobec 5,5%). Z kolei Wenaweser porównaÅ‚ wyniki leczenia tiklopidynÄ… u 1806 chorych, u których stenty wieÅ„cowe implantowano w latach 1995-1999 z 2647 z chorymi leczonymi w latach 1999-2001, u których stosowano clopidogrel. Podostra zakrzepicaw stencie wystÄ…piÅ‚a ponad dwukrotnie częściej w grupie, clopidogrelu podawanego przez cztery tygodnie w porównaniu do tiklopidyny stosowanej krócej, bo przez dwa tygodnie (1,89 % i wobec 0,83% ), co wiÄ™cej późnÄ… zakrzepicÄ™ w stencie >28 dnia) zanotowanojedynie u chorych z grupy clopidogrelu. Wyniki tych doniesieÅ„ stanowiÄ…, że nadal aktualna i nierozstrzygniÄ™ta jest dyskusja, który lek wybrać dla pacjenta po implantacji stentu biorÄ…c pod uwagÄ™, skuteczność, bezpieczeÅ„stwo stosowania, lecz także cenÄ™ obu preparatów.
Jarosław Wasilewski
|