Szukaj w serwisie
O nas Administracja Pracownie Kliniki Poradnie specjalistyczne KLINIKA ZDROWEGO SERCA Wydarzenia Konferencje Wydawnictwo Biblioteka Fundacje Stowarzyszenia
Aktualności Kronika SCCS Wyróżnienia Akredytacja ISO Ankiety Opinie Pressroom Galeria Konkursy Praca Przetargi Dojazd Kontakt

Dokumentacja pielęgniarska - ale jaka? Mgr Bożena Krymska

We współczesnym systemie opieki zdrowotnej pielęgniarka staje się członkiem zespołu terapeutycznego, w ramach którego współpracuje z różnymi profesjonalistami na partnerskich zasadach w sposób samodzielny i całościowy. Konsekwencją tego jest prowadzenie przez nią dokumentacji medycznej wspólnej dla różnych członków zespołu terapeutycznego (np. karta gorączkowa) oraz dokumentacji pielęgniarskiej.

Dokumentacja pielęgniarska powinna odzwierciedlać rzeczywistą pracę pielęgniarki. W Śląskim Centrum Chorób Serca dokumentacja pielęgniarska ponadto powinna być zgodna z:

- osiągnięciami pielęgniarstwa jako nauki,
- wymogami prawnymi,
- normą ISO 9001: 2000,
- standardem akredytacyjnym.

Dokumentacja pielęgniarska zgodna z osiągnięciami pielęgniarstwa jako nauki.
Wraz z rozwojem pielęgniarstwa zmieniło się podejście do samego pielęgnowania. Pielęgnowanie postrzega się jako wieloetapowy, ciągły i dynamiczny proces. Proces pielęgnowania składa się z:

1. rozpoznania stanu pacjenta w świetle podejścia holistycznego
(tj. stanu bio- psycho- społecznego, a nawet kulturowego i duchowego),

2. planowania działania pielęgniarskiego,

3. podejmowania zaplanowanego działania,

4. oceniania uzyskanych wyników, a co za tym idzie kontrolowania i korygowania.

Każdy etap procesu pielęgnowania powinien być odpowiednio udokumentowany. W dokumentacji powinno być miejsce na rozpoznanie stanu bio- psycho- społecznego jednostki a nawet jego środowiska (wywiad i diagnoza pielęgniarska), na zaplanowanie celowych działań pielęgniarskich wynikających z diagnozy pielęgniarskiej, które stają się wytycznymi pracy własnej pielęgniarki i koleżanek następnej zmiany dyżurowej i wreszcie na ocenę tych działań. Ocena pozwoli na udokumentowanie osiągniętych, wcześniej założonych celów, bądź skorygowanie planu, gdy te cele nie zostały osiągnięte.

Taka dokumentacja daje czytelny dla każdego członka zespołu terapeutycznego obraz tego, co i dlaczego w zakresie opieki jest aktualnie zrobione lub będzie realizowane na następnej zmianie dyżurowej w stosunku do pacjenta. Jest również jedną ze skutecznych metod komunikowania się personelu w sprawach opieki.

To współczesne podejście do pielęgnowania i takie dokumentowanie uświadamia pielęgniarkom, że ich opieka jaką sprawują oparta jest nie tylko na diagnozie lekarskiej, ale przede wszystkim na diagnozie pielęgniarskiej. Główną troską pielęgniarki jest w tym przypadku opieka nad pacjentem jako całością, lecz nie wyklucza jej udziału w procesie leczenia.

Samodzielna praca pielęgniarek prowadzących dokumentację procesu pielęgnowania oparta jest na planie pielęgnowania. Towarzyszą jej merytoryczne dyskusje na temat planowania i samego pielęgnowania. Tak zresztą było podczas niespełna rocznej próbie wprowadzenia tego rodzaju dokumentacji na Oddziale Obserwacyjnym. Dokumentacja procesu pielęgnowania gwarantowała wzrost zrozumienia aktualnego stanu pacjenta i jego środowiska oraz wzrost wiedzy zawodowej pielęgniarki (pisałam o tym w biuletynie “Szlachetne Zdrowie” 3/2003).

Poprawność i aktualność formy dokumentowania opieki pielęgniarskiej w postaci procesu pielęgnowania była zauważona również przez unijnych gości – przedstawicieli PCN, którzy odwiedzili nasz ośrodek w czerwcu bieżącego roku. Była wizytówką naszych pielęgniarek i postępów w pielęgnowaniu. Jak łatwo i przyjemnie było taką dokumentacją wtedy pochwalić się.

Jest jeszcze jedna kwestia, o której chciałam napisać. Renoma naszej placówki wymusza na pielęgniarkach wdrażanie współczesnych osiągnięć pielęgniarstwa, rozwój zawodowy pielęgniarek oraz wkładanie wysiłku w podnoszenie jakości pielęgnowania, czego wyrazem jest dokumentacja procesu pielęgnowania.

Dokumentacja pielęgniarska zgodna z wymogami prawnymi.

Rodzaj i zasady prowadzenia dokumentacji medycznej, a tym samym pielęgniarskiej reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 roku w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania.

Powyższe rozporządzenie wskazuje na rodzaj dokumentacji pielęgniarskiej oraz wyszczególnia: zeszyt raportów pielęgniarskich i kartę indywidualnej pielęgnacji. Rozporządzenie nie nakreśla formy oraz zawartości karty indywidualnej pielęgnacji. Leży to raczej w gestii osób odpowiedzialnych za jej formę bezpośrednio w placówce, której ona dotyczy.

Wyrażenie “indywidualna pielęgnacja” wskazuje, że dokumentacja powinna uwzględniać indywidualizm pacjenta, jego stan bio- psycho- społeczny, jego potrzeby, jego postawę pro- lub antyzdrowotną, jego zaistnienie jako zdarzenie w konkretnym czasie, itp. Przytaczając za “Słownikiem języka polskiego” pod red. M. Szymczaka: “indywidualny to – 1) właściwy tylko danej jednostce; osobisty, jednostkowy, osobniczy, odrębny, swoisty; 2) oddzielny, osobny, pojedynczy, niezespołowy”. Natomiast “indywidualność to zespół cech psychicznych, odrębność właściwa każdemu indywidualnemu bytowi; oryginalność, swoistość, jednostkowość”. Logika więc podpowiada, że stwarzanie takiej dokumentacji pielęgniarskiej, która by zmuszała do klasyfikowania pacjentów w jakieś grupy, które miałyby warunkować opiekę pielęgniarską, jest błędem. Kategoryzacja pacjentów pozwala bowiem tylko na orientacyjne planowanie obsady pielęgniarskiej na dany dyżur.

Poza tym dokumentacja pielęgniarska ma odzwierciedlać rzeczywistą opiekę pielęgniarską, a więc powinna odzwierciedlać ją jako proces rozpoznawania, planowania, realizowania, oceniania działań (kontrolowania i korygowania).

Dokumentacja pielęgniarska zgodna z wymogami normy ISO 9001 : 2000

Norma ISO 9001 : 2000 zakłada procesowe podejście do zarządzania jakością. W materiałach szkoleniowych czytamy: “Opieka nad pacjentem jest planowym procesem, zmierzającym do zapewnienia pacjentowi właściwej opieki, odpowiedniej do jego stanu zdrowia. Opieka obejmuje całość działań, zmierzających do poprawy stanu zdrowotnego pacjenta i zawiera działania diagnostyczne, lecznicze, pielęgnacyjne i rehabilitacyjne. Indywidualny plan opieki powinien być opracowany przez multidyscyplinarny zespół. Celem takiego zespołu powinno być utworzenie wieloaspektowego podejścia do leczenia i zharmonizowanie poszczególnych działań. Indywidualne cele opieki powinny być zidentyfikowane i opracowane na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i wyników badań diagnostycznych oraz stwierdzonych potrzeb i preferencji pacjenta i zapisane w dokumentacji”.
Skoro opieka nad pacjentem jest procesem, a opieka pielęgniarska jest jego częścią, to i ona powinna być procesem. Model PDCA (planuj, wykonuj, sprawdzaj, działaj), odnoszący się zarówno do pojedynczego procesu jak również do sieci procesów, do złudzenia przypomina etapy procesu pielęgnowania.


Skoro opieka pielęgniarska jest procesem, to powinna być dokumentowana jako proces.

Dokumentacja pielęgniarska zgodna ze standardem akredytacyjnym.
Żaden z piętnastu standardów akredytacyjnych nie opisuje w szczegółach jaka powinna być dokumentacja pielęgniarska. Niemniej niektóre standardy rzucają nieco światła na tę kwestię. Oto kilka przykładów:

· Zarządzanie informacją (ZI):

ZI 4.5 W dokumentacji medycznej powinny znaleźć się zarówno informacje dotyczące leczenia i pielęgnowania.

ZI 4.6 Dokumentacja medyczna powinna zawierać wnioski i zalecenia końcowe. Skoro dokumentacja pielęgniarska jest częścią dokumentacji medycznej, tworzonej przez zespół multidyscyplinarny, to wnioski i zalecenia powinny dotyczyć też sfery dalszego pielęgnowania. Tak jest w założeniach dokumentacji procesu pielęgnowania.

ZI 5. Dokumentacja medyczna musi być czytelna, kompletna i autoryzowana. W związku z powyższym właśnie dokumentacja procesu pielęgnowania zmusza pielęgniarki do systematycznego prowadzenia jej. W każdej chwili możliwe jest uzyskanie pełnej i aktualnej informacji o pacjencie i zawsze każdy wpis jest autoryzowany.

· Prawa pacjenta (PP):

PP 3 Plan opieki musi być pacjentowi wyjaśniany. W dokumentacji procesu pielęgnowania pielęgniarka tworzy indywidualny plan opieki pielęgniarskiej na piśmie. Nie ma żadnych przeszkód, aby taki plan przedstawiła pacjentowi.

· Ocena stanu pacjenta (OS):

OS 7 Kolejne oceny pielęgniarskie muszą być dokonywane na koniec każdego dyżuru. Właśnie ten standard spełnia dokumentacja procesu pielęgnowania. Te systematyczne oceny pielęgniarskie stanowią istotne źródło informacji o pacjencie. Są narzędziem komunikowania się w zespole. Pozwalają również na systematyczne modyfikowanie planu opieki pielęgniarskiej. Standard ten mówi również, że ocena działań pielęgniarskich powinna być dołączona do indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.

· Opieka nad pacjentem (OP):

OP 1.1 Indywidualne cele opieki muszą być zidentyfikowane. W dokumentacji procesu pielęgnowania cele opieki pielęgniarskiej są zapisywane.

OP 2 Pacjent musi mieć opracowany indywidualny plan opieki. W dokumentacji procesu pielęgnowania pielęgniarka opracowuje swój plan opieki na podstawie oceny stany bio- psycho- społecznego w bardzo szerokim zakresie. Już po pierwszej ocenie (wywiad pielęgniarski), wyznacza pierwsze podstawowe działania i je realizuje sama, a następnie pielęgniarki na kolejnych dyżurach.

OP 2.1 Indywidualny plan opieki musi być opracowywany przez cały zespół terapeutyczny. Pielęgniarka jest częścią takiego zespołu. Poprzez opracowywanie planu opieki pielęgniarskiej przyczynia się do utworzenia wieloaspektowego podejścia do leczenia i zharmonizowania poszczególnych działań na rzecz pacjenta.

OP 2.3 Plan musi być modyfikowany w zależności od potrzeb. W dokumentacji procesu pielęgnowania plan opieki pielęgniarskiej nieustannie ewalułuje. Jest modyfikowany zależnie od zmieniającego się stanu pacjenta, jego potrzeb, czy osiągniętych bądź nie celów opieki. Modyfikacja planu jest systematycznie, na bieżąco zapisywana w dokumentacji.

W moich rozważaniach zamierzałam podkreślić, że wprowadzenie dokumentacji pielęgniarskiej jest niezbędne. Bez tego przedsięwzięcia nie można mówić o podnoszeniu jakości pielęgnowania, tym bardziej, że do wprowadzenia jej obliguje nas prawo. Jeśli chcemy otrzymać akredytację, to powinniśmy uwzględnić minimum wymagane przez standardy akredytacyjne. Ale jeśli chcemy iść z duchem czasu i z postępem nauki oraz podnosić rangę naszej placówki, to powinna to być dokumentacja procesu pielęgnowania.

Bożena Krymska
/\
SCCS na Facebook'u

Fundacja Śląskiego Centrum Chorób serca

KRS 0000219230



Podaruj 1% Podatku

Dziękujemy za pomoc
Chorym i naszemu Szpitalowi