Praca dotycząca powikłań neurologicznych inwazyjnych procedur sercowo-naczyniowych ukazała się właśnie w prestiżowym czasopiśmie naukowym Nature Reviews Cardiology. Dokument ekspercki przygotowała międzynarodowa grupa badaczy, w której znalazło się trzech kardiologów związanych ze Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu oraz Śląskim Uniwersytetem Medycznym w Katowicach. W grupie autorów są prof. Radosław Lenarczyk, dr hab. Jacek Kowalczyk oraz dr hab. Roland Fiszer.
Publikacja naukowców z SCCS w prestiżowym czasopiśmie akademickim Nature Reviews Cardiology
2024-10-12
Artykuł „Clinical and subclinical acute brain injury caused by invasive cardiovascular procedures” opublikowano właśnie na portalu Neture Reviews Cardiology. To prestiżowe czasopismo, w którym publikowane są najważniejsze informacje z badań, komentarze, wiadomości, opinie i recenzje istotne dla praktykujących kardiologów i naukowców zajmujących się badaniami nad układem sercowo-naczyniowym.
Autorzy opracowania zwracają uwagę, że w ciągu ostatnich 50. lat na całym świecie znacznie wzrosła liczba zabiegów sercowo-naczyniowych, które nieodłącznie są związane z ryzykiem zarówno okołozabiegowego, jak i pozabiegowego uszkodzenia mózgu. Zespół 20 międzynarodowych naukowców z różnych dziedzin, obejmujących m.in. kardiologię, kardiochirurgię i neurologię, przeanalizował prace dotyczące powikłań mózgowych zabiegów sercowo-naczyniowych, a następnie podsumował dostępną wiedzę w rozdziałach dotyczących rozpowszechnienia problemu, objawów klinicznych, podłoża patofizjologicznego, diagnostyki i leczenia, ale także zapobiegania ostrego uszkodzenia mózgu (ABI) u pacjentów poddawanych różnego typu zabiegom sercowo-naczyniowym. Zaproponowano ponadto zestaw zaleceń, które mogą być przydatne w zapobieganiu, diagnostyce i leczeniu tych powikłań. Zidentyfikował również obszary, w których posiadamy niewystarczającą wiedzę na temat ABI i zaproponował potencjalne kierunki badań w przyszłości.
Dlaczego wybraliście akurat ten temat jako kanwę dokumentu eksperckiego?
Kierowało nami kilka przesłanek. Po pierwsze skala i znaczenie problemu. Powikłania neurologiczne inwazyjnych procedur sercowo-naczyniowych stanowią niebagatelny problem dzisiejszej kardiologii i kardiochirurgii. Ocenia się, że tylko w USA 7700 osób rocznie doznaje udaru jako powikłania interwencji sercowo-naczyniowych, włączając w tę liczbę ponad 2200 pacjentów, u których udar wystąpił po pomostowaniu aortalno-wieńcowym (CABG), 1900 pacjentów po przezskórnej angioplastyce wieńcowej (PCI), 1100 po przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (TAVI) oraz prawie 70 po ablacji migotania przedsionków. Ponieważ w Europie wykonuje się rocznie podobną liczbę tego typów zabiegów, zapewne te liczby będą podobne w populacji europejskiej. Ostre uszkodzenie mózgu (ABI – acute brain injury) dotyczy niemałego odsetka pacjentów, u których wykonywane są zabiegi, a jego następstwa stanowią olbrzymi problem medyczny, ale również ekonomiczny. Waga powikłań neurologicznych zabiegów sercowo-naczyniowych jest niemała. Ocenia się, że udar niedokrwienny w następstwie PCI prawie 2.5 krotnie zwiększa ryzyko śmierci wewnątrzszpitalnej, dwukrotnie wydłuża pobyt w szpitalu pacjentów, którzy go przeżyją i podnosi koszty hospitalizacji o ponad 60%, w porównaniu do pacjentów, u których to powikłanie nie wystąpiło. Rokowania po wystąpieniu udaru krwotocznego - na szczęście rzadziej występującego - są jeszcze gorsze. Mówimy tutaj tylko o jawnych klinicznie powikłaniach. Wiemy natomiast, dzięki rozwojowi i coraz większej dostępności metod obrazowania (w tym tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego), że wywołujemy również tzw. subkliniczne formy uszkodzenia mózgu. Nie powodują one jawnych objawów udaru, czy przejściowego epizodu niedokrwienia mózgu (TIA), ale pozwalają się uwidocznić w badaniach obrazowych mózgu. Do niedawna ich znaczenie było nieznane, ale coraz częściej mówi się, że takie „nieme” uszkodzenie mózgu stanowi czynnik ryzyka wystąpienia w przyszłości pełnoobjawowego udaru mózgu (zwiększając jego ryzyko ok. 4 razy) czy demencji (2 razy większe ryzyko). Co gorsza, nasze zabiegi prowokują takie subkliniczne uszkodzenie prawdopodobnie 10-krotnie częściej niż jawny klinicznie udar czy TIA.
Po drugie, prognozowany jest przyrost powikłań w kolejnych latach. W ciągu ostatnich 2-3 dekad, obserwujemy przyrost liczby inwazyjnych procedur sercowo-naczyniowych, zarówno w USA, jak i w Europie. Przykładowo, jeśli w 1992 roku wykonywano w Europie 1250 koronarografii i 335 PCI na milion mieszkańców, w 2003 było to już 3500 koronarografii i 1300 PCI a w 2016 prawie 2500 PCI na milion. Oczywistym jest, że wraz ze wzrostem liczby pacjentów, u których wykonuje się zabiegi, będzie wzrastać bezwzględna liczba powikłań, w tym neurologicznych. Co więcej, nie tylko liczba zabiegów wzrosła, wzrosła też ich inwazyjność. Robimy PCI coraz większej liczby naczyń, poszerzamy coraz dłuższe zmiany, coraz częściej udrażniamy przewlekle zamknięte naczynia i stosujemy coraz bardziej inwazyjne narzędzia (systemy do aterektomii – czyli rozwiercania zwapniałych blaszek miażdżycowych, używanie balonów wysokociśnieniowych, sztywniejszych prowadników, itd.). Podobnie jest w zakresie interwencji w wadach strukturalnych serca, kardiochirurgii czy elektrofizjologii. Coraz agresywniejsze leczenie, wiąże się z coraz większą liczbą powikłań, w tym neurologicznych. Kolejna przesłanka pozwalająca przyjmować, że w przyszłości wzrastać będzie liczba powikłań neurologicznych, to zmieniający się profil pacjentów. Ponieważ społeczeństwa rozwinięte starzeją się, leczymy – w tym zabiegowo - coraz starszych pacjentów, którzy są dodatkowo obciążeni coraz większą liczbą chorób współistniejących. To również niepomiernie zwiększa ryzyko powikłań mózgowych. Wydaje się więc, że będziemy świadkami narastania problemu powikłań neurologicznych zabiegów sercowo-naczyniowych.
Po trzecie, mimo wagi i skali problemu, postępowanie z pacjentami mającymi powikłania mózgowe po zabiegach stosowanych w kardiologii, nie zostało dotąd ujęte w ramy jakiegokolwiek dokumentu eksperckiego. Pomyśleliśmy więc, że nadarza się doskonała okazja do zmierzenia się z tym problemem.
O czym jest ten dokument?
Zespół ponad 20 międzynarodowych ekspertów z różnych dziedzin kardiologii, kardiochirurgii i neurologii dokonał, zgodnie z wcześniej założoną metodologią, przeglądu piśmiennictwa dotyczącego powikłań mózgowych zabiegów sercowo-naczyniowych, analizując prace na temat ABI opublikowane do marca 2024. Następnie podsumował dostępną wiedzę w rozdziałach dotyczących rozpowszechnienia problemu, objawów klinicznych, podłoża patofizjologicznego, diagnostyki i leczenia, ale także zapobiegania ABI u pacjentów poddawanych różnego typu zabiegom sercowo-naczyniowym. Zaproponowano ponadto zestaw zaleceń, które mogą być przydatne w zapobieganiu, diagnostyce i leczeniu powikłań. Zidentyfikował również obszary, w których posiadamy niewystarczającą wiedzę na temat ABI i zaproponował potencjalne kierunki badań w przyszłości. Dokument był poddany wielokrotnym recenzjom, zarówno wewnętrznym, jak i zewnętrznym, a proponowane zalecenia przeszły przez rygorystyczny etap głosowania, włączając głosowanie anonimowe.
W jaki sposób doszło do tego, że powstał konsensus międzynarodowych ekspertów?
Początkowo powstał projekt, by publikacja powstała pod auspicjami Rady ds. Udaru, jednej z rad Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (eng. ESC Council on Stroke). Kiedy przedstawiliśmy go komitetowi do spraw wytycznych towarzystwa, okazało się, że istnieje konflikt czasowy i tematyczny z planowanymi wcześniej przez ESC zaleceniami. Zadecydowaliśmy, że napiszemy i opublikujemy ten dokument jako grupa niezależnych ekspertów. Pozwoliło nam to również na zmianę panelu autorów i włączenie osób spoza rady – zaprosiliśmy m.in. neurologów (w tym neuroradiologów i neurologów zabiegowych), kardiochirurgów i kilku ekspertów w dziedzinach przezskórnych interwencji sercowo-naczyniowych różnych typów. Następnie wysłaliśmy do edytora kardiologicznej gałęzi pisma Nature – Nature Reviews Cardiology – dr Gregory Lima pytanie, czy pismo byłoby zainteresowane publikacją naszego dokumentu. Ponieważ zgłosił zainteresowanie tematem, rozpoczęliśmy prace nad dokumentem. Trwały one prawie rok, od momentu rozpoczęcia, do akceptacji publikacji.